Regelmatig worden door onze leden vragen over de vergoedingen van de kosten voor medische zorg gesteld. Jean v.d.Steenhoven geeft in dit artikel met “trefwoorden” een uitleg over de meest voorkomende namen van instanties, afkortingen en vergoedingen uit de zorgsektor.

CPAM – Caisse Primaire Assurance Maladie. Dit is een organisatie van de Franse staat die onder het ministerie van gezondheidszaken valt. Tegelijk met de introduktie van de nieuwe zorgverzekeringswet per 1 januari 2006  in Nederland zijn alle in Frankrijk wonende Nederlanders, die een pensioen of AOW uit Nederland ontvangen, gedwongen zich bij de CPAM in te schrijven. De CPAM voert in Frankrijk de basisverzekering uit van de door haar vastgestelde vergoedingen voor medische kosten. Alle Nederlanders die definitief in de VAR wonen en volgens de Nederlandse wet voldoen aan de gestelde eisen, vallen onder het volgende adres: CPAM DU VAR, TOULON DEPARTEMENTAL MIGRANTS, RE E. OLLIVIER LA RODE, 83082 TOULON CEDEX 02 (3471). Stuur uw korrespondentie dus naar dit adres voor een vlotte afhandeling!. Tel: 0820 904 109. 

Médecin traitant – De CPAM heeft haar vergoedingen van gemaakte medische kosten afgestemd op de zorg die volgens uw “vaste huisarts” (Médecin traitant) is gewenst. Aan de door u uitgekozen huisarts vraagt u het vereiste formulier om uw médecin traitant te benoemen en u laat dit door de aangewezen huisarts ondertekenen, waarna u het zelf moet posten. Maak een kopie en kontroleer of de CPAM u heeft geregistreerd met een Médecin traitant, daar u anders een hoger tarief moet betalen bij een bezoek aan een zorgverlenende instantie. Er worden in de praktijk fouten gekonstateerd!.   

Médecin/Spécialiste libre – zorgverleners die niet het met de CPAM afgesproken tarief hanteren. De vergoedingen van de CPAM voor deze categorie zijn lager!. 

TM - Ticket Modérateur  en TC - Tarif Conventionné

De afkorting TM (Ticket Modérateur). Het bewijs van betaling van de door u geraadpleegde zorgverlener met daarop uw gegevens, uw Sécu-nummer en de uitgevoerde zorgverlening. De zorgverlener zal u dit bewijs geven, wanneer vereist. Zie ook kaartje Viamedis als u bij SECARA bent aangesloten voor de aanvullende verzekering. TC (Tarif Conventionné) is het tarief dat de CPAM heeft afgesproken met de zorgverlener. Op internet te vinden onder  www.ameli.fr., rubriek “soins et remboursements’’. Let op!  De CPAM vergoedt in de meeste gevallen slechts een percentage van de door u gemaakte kosten. Met een door u zelf eventueel afgesloten aanvullende verzekering kunnen de gemaakte kosten grotendeels worden vergoed tot bijvoorbeeld 100, 150 of 300% van het tarief CPAM. Hierover later meer! 

Assuré Social – naam waaronder u ingeschreven staat bij de CPAM.

No.de Sécurité Sociale (afgekort No. SECU) – het nummer waaronder u ingeschreven staat bij de CPAM. (Wanneer u belt met de CPAM wordt meestal uw SECU-nummer gevraagd, al lijkt het erop dat uw vaste telefoonnummer nu gekoppeld is aan uw SECU-nr.). Op internet vraagt men naar uw SECU-nummer en uw confidentiële code voor privé zaken.  

Tiers Payant  - betaling door iedere andere instantie dan u zelf. Over de aanduiding “Tiers Payant”  bestaan in de praktijk de nodige misverstanden, want niet iedere zorgverlener aksepteert dat u zonder betaling de deur uitgaat. Bij de huisarts, de specialist of de tandarts wordt meestal een betaling ter plaatse gevraagd. Wel wordt de Carte Vitale ingevoerd in het electronische systeem en krijgt u de voorgeschoten som of een deel daarvan binnen enkele dagen weer terug op uw bankrekening. Ook de CPAM is  in sommige gevallen een Tiers Payant en uw aanvullende verzekeraar eveneens. Het woord Tiers houdt in dat een  “derde” partij bij uw betaling betrokken is. U krijgt altijd een bewijs van betaling voor de verleende zorg bij een bezoek aan de specialist of de tandarts, zoniet, vraag hier om.   

Carte Vitale – Het bewijs dat u ingeschreven staat bij de CPAM. Deze kaart altijd meenemen bij een bezoek aan een medische zorgverlener. Bij de door u aangewezen vaste huisarts, de tandarts, specialist, laboratorium, ziekenhuis en andere door de CPAM geaksepteerde zorgverleners wordt de Carte Vitale direkt gebruikt om uw bezoek en de soort van verleende zorg door te geven aan de CPAM. Wel moet u kontant of per cheque (soms wordt een Carte Bancaire geaksepteerd) de verrichtte handeling betalen. Omdat de CPAM uw aanvullende verzekering heeft gekoppeld aan uw Carte Vitale wordt de aanvullende verzekeraar ook meestal direkt op de hoogte gesteld van de gemaakte kosten. NB. Niet iedere zorgverlener wil zaken doen met uw aanvullende verzekeraar. Informeer nog tijdens uw bezoek of dit wel of niet het geval is. Van uw tandarts of specialist ontvangt u een bewijs van de betaling. Dit is een Feuille de Soins of een Facture. Het kan voorkomen dat de aanvullende verzekeraar niet is gekoppeld aan het bestand van de CPAM. In dat geval moet u de ontvangen betalingsbewijzen zelf opsturen. Maak altijd een fotokopie voor uw eigen administratie!. Uw vaste apotheker zal waarschijnlijk al uw gegevens opnemen in de administratie. Wanneer u een Ordonnance (recept) heeft gekregen van uw zorgverlener, dan zal de apotheek ook vragen naar uw Carte Vitale. Met een aanvullende verzekering stapt u meestal zonder iets te betalen weer naar buiten met een zakje boordevol medicijnen.   

Hors Soins – een zorgverlener kan een medische handeling uitvoeren die niet door de CPAM wordt vergoed. U dient hierover van tevoren te worden geïnformeerd. U kunt uw aanvullende verzekeraar vragen of deze een deel van de kosten wil dragen. Vragen staat vrij!. Een voorbeeld is “osteopathie” of wel “botten kraken”. 

Franchises médicales – het niet verzekerde gedeelte van de vergoedingen CPAM. Deze door u te betalen “kosten” worden ingehouden op uw vergoedingen door de CPAM en worden meestal niet vergoed door de aanvullende verzekeraar. Voorbeelden: 1 Euro van ieder bezoek aan arts of specialist, ambulance vervoer 2 Euro, 18 Euro wanneer een medische behandeling meer kost dan  91 Euro, 17 Euro voor verblijfsdag in ziekenhuis en voor medicijnen betaalt u per eenheid 0,50 Euro met een maximum van 50 Euro per jaar. Het laboratorium wordt vergoed minus 1 Euro per analyse met een maximum van 50 Euro per jaar. In de meeste gevallen komen de franchises voor uw eigen rekening.  

Devis – een woord dat u welbekend in de oren moet klinken, want in Frankrijk (net als in Nederland! ) is het beter geen klusjes te laten uitvoeren zonder van te voren een “prijsopgave” te hebben gevraagd.. Dus wanneer u een kostbare ingreep wilt laten doen, vraagt u dan eerst een “devis” aan de betrokken zorgverlener. Te denken valt aan chirurgische, tandheelkundige en langdurige kostbare behandelingen in geval van een ernstige ziekte. De betrokken zorgverleners kennen de regels wel en sturen hun “devis” meestal zelf door naar de CPAM en de aanvullende verzekeraar. Wanneer dit niet het geval is, dan moet u zelf het “devis” opsturen naar de CPAM en uw aanvullende verzekeraar en verzoeken om een akkoordverklaring voor de uit te voeren handeling. N.B. Wees alert in dit geval om in een later stadium moeilijkheden te voorkomen. Kontroleer of uw Secu-nummer en uw inschrijvingsnummer van de aanvullende verzekeraar vermeld staan op het devis en of de aanvullende verzekeraar op de hoogte is van het devis.  

Hospitalisation – altijd direkt uw aanvullende verzekeraar op de hoogte stellen  bij een ziekenhuis opname. Informeer of de CPAM akkoord gaat met vergoeding van de opname.  

Affichage tarifs – in de wachtkamers van de zorgverleners dienen de te hanteren tarieven duidelijk leesbaar te worden opgehangen. Dit sluit niet uit dat de zorgverlener in de beslotenheid van de behandelkamer u een ander en meestal hoger tarief in rekening brengt. Deze tariefsoverschrijdingen nemen in Frankrijk hand over hand toe. Ook huisartsen en ziekenhuizen maken zich schuldig aan deze praktijken!. Wanneer u alvorens behandeling aan de zorgverlener vraagt welk tarief  in rekening wordt gebracht, dan voorkomt u verrassingen achteraf. Alleen……wie durft te protesteren in geval van tariefsoverschrijding?. De aanvullende verzekeraar zal u waarschijnlijk het te veel betaalde niet vergoeden.  

Mutuelle – aanvullende coöperatieve particulier verzekeraar van het deel van de gemaakte zorgkosten, dat niet wordt betaald door de CPAM. Ook verzekeringsmaatschappijen kunnen aanvullende verzekeringen aanbieden. Het woord Mutuelle wordt meestal gebruikt bij de vraag of u een aanvullende verzekering heeft.  

Décompte - de afrekeningen van de CPAM (kwartaal) en de Mutuelle/ Compagnie d’assurances.  Kunnen ook via Internet worden opgevraagd. 

Prise en charge – of “wie neemt welk deel van de gemaakte kosten voor zijn rekening”. Deze woorden “Prise en charge” zult u altijd horen wanneer u een belangrijke ingreep moet laten doen. Heeft u een aanvullende verzekering van 100% TC, dan krijgt u een deel van de gemaakte kosten terugbetaald. WANT, DAAR ZIT HET ADDERTJE ONDER UW PROVENCAALSE GAZON……DE AANVULLENDE VERZEKERING VULT slechts AAN OP HET PERCENTAGE DAT DE CPAM VERGOEDT !!!. Een aanvullende verzekering van 150% of 300% van het TC zal een hogere teruggaaf van de gemaakte kosten garanderen dan de standaard 100%.  Echter, nooit meer dan u heeft betaald voor de verleende zorg. De premies voor een hogere vergoeding zijn natuurlijk ook hoger!.

Voorbeeld: de huisarts brengt op het ogenblik 22 Euro in rekening voor een bezoek. De CPAM betaalt 70 % van 22 Euro = Euro 15,40. Bent u bijverzekerd voor 100, 150 of 300%, dan krijgt u in alle gevallen 6,60 Euro van uw Mutuelle terug. (15,40+6,60=22). Dit is 30 % van de betaalde 22 Euro waarvan 70% voor rekening is van de CPAM. De CPAM houdt 1 Euro franchise in!.